Hidroxicloroquina + Azitromicina Causam arritmias

Vídeo em que explico, com base em dados científicos, a segurança do uso das medicações. É uma aula para médicos e, de forma alguma, é um incentivo para a automedicação.

Olá uma boa noite a todos.
Hoje é dia vinte e um de junho, domingo.
Meu nome é Guili Pech, eu sou médico formado pela Ufrj. Tenho residência em clínica médica, cardiologia e arritimias cardíacas pela mesma instituição e sou membro titular da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

O título dessa aula é perdendo o medo da combinação Hidroxicloroquina e Azitromicina. E o grande objetivo é que, ao final dela, você colega médico, possa ter tranquilidade para prescrever essa combinação do ponto de vista cardiológico pro paciente que você julgue necessário, principalmente nesse cenário de pandemia por Corona vírus.

Não podemos começar sem falar na principal crítica que a Hidroxicloroquina ou a Cloroquina sofre, que é aumentar o número de morte por arritmia.

Na figura a gente vê um exemplo de uma reportagem que o ex-ministro Mandetta deu. Ele fala exatamente com essas palavras: “Cloroquina pode aumentar mortes por arritmia”. Mas será que isso é verdade? Ao longo dessa palestra, será desmistificada essa ideia. Mas antes, caros colegas, que tem outras especialidades que não são cardiologistas, e portanto, não tem a menor obrigação de saber nada de eletrocardiograma, eu vou dar alguns conceitos básicos para vocês poderem entender os conceitos relacionados à arritmia que a hidroxicloroquina ou que a combinação fazem.
Bom então aqui em A, por exemplo, a gente vê o esquema de um eletro seria normal, eu vejo um triângulo, como se fosse uma pirâmide, que eu chamo de Complexo QRS que reflete a despolarização dos ventrículos, seguido de uma onda T, que é uma corcova que reflete a repolarização dos ventrículos.

Torsade de Pointes

Algumas medicações, entre elas a Hidroxicloroquina e a Azitromicina aumentam esse intervalo como mostrado aqui em B. E esse aumento pode ser triger para uma arritmia ventricular que pode matar, chamada “Torsade de Pointes” ou uma taquicardia ventricular polimórfica.

No entanto, a gente precisa saber se essa base teórica tem fundamento na realidade. Será que realmente essas medicações a Hidroxicloroquina e Azitromicina, elas aumentam o risco de arritmia? Bom, a primeira coisa que a gente tem que fazer é olhar a bula de Hidroxicloroquina. Olha só, a própria bula da Hidroxicloroquina coloca o prolongamento do intervalo QT, com fatores em pacientes com fatores de risco específicos mas que ela também não diz quais, como sendo possíveis causas de arritmia, Torsade de Pointes e taquicardia ventricular.
Mas percebam, que a própria bula reconhece que a incidência é desconhecida. Baseado nisso, eu fui tentar procurar dados na literatura que me gerasse números para a gente poder entender a magnitude desse efeito, o quanto essa combinação de medicações realmente aumenta a chance do aumento do intervalo QT e do aumento das arritmias ventriculares.

Dados do FDA

Respondendo à essa pergunta, eu achei esse elegante trabalho, realizado na Yale School of Public Health, por um grupo que fez uma pesquisa bastante interessante. Eles analisaram dados do FDA, instituição americana que regula tudo que tem relação com medicamentos nos Estados Unidos, o que é efetivo, para qual tipo de doença essa medicação efetiva, se essa medicação gera efeitos colaterais, quais são os efeitos colaterais. Então, é um sistema, na verdade, uma instituição que regula essa parte de medicamento. E, por ser uma uma instituição que tem muitos dados, esses dados são organizados. E existe um banco de dados chamado FAERS.
O banco de dados FAERS surgiu em 1968, e ele existe até hoje e os pesquisadores deste estudo foram nesse banco para procurar os pacientes que usavam Hidroxicloroquina e Azitromicina. Eles acharam cerca de 300.000 pacientes que faziam uso de uma medicação ou da outra.

Intervalo QT

Bom, abrindo um parênteses, uma coisa que eu achei bacana, na mesma publicação, existe uma citação que tá grifada aqui em amarelo que diz o seguinte: a coadministração dessas medicações, ou seja, da Hidroxicloroquina e da Azitromicina, tem um risco aditivo de prolongamento do intervalo QT. E esse risco não é multiplicativo, e exatamente baseado nessa premissa, os pesquisadores tentaram estimar numericamente que risco seria esse.

E aí, lembra que eu falei que existiam 300.000 pacientes que usavam ou a Hidroxicloroquina ou a Azitromicina? Então, esses mesmos pacientes tiveram: os que usavam Hidroxicloroquina, 57 tiveram relatos de ter Torsade de Pointes, com 10 mortes, desses 57. E os pacientes que usavam Azitromicina, 37 tiveram Torsade de Pointes, com duas mortes. Vejam que, em 300.000 pacientes, nós tivemos menos de 100 casos de arritmia graves e 12 mortes em 300 mil pacientes, relacionadas a essas medicações.

No entanto, os autores ainda foram “bonzinhos”, eles consideraram que este banco de dados estava subnotificado. Então, eles pegaram o risco da Hidroxicloroquina, somaram como risco da Azitromicina e ainda multiplicaram por dois. Meio que dizendo assim: “olha só, vamos supor que, para cada paciente que está nesse banco de dados, tem um outro paciente que foi subnotificado, ou seja, que ninguém colocou nesse banco de dados, e que também usava Hidroxicloroquina e Azitromicina.

Mesmo assim, eles chegaram a uma prevalência de Torsade de Pointes de 47 por 100.000 usuários da combinação, o que dá um risco de 0.047 por cento.

Se a gente for falar em morte, esse risco ainda é menor, oito por 100.000 usuários, o que dá um cálculo de 0.008 por cento.
Bom, será que esse risco é um risco aumentado?

Será que esse risco é um risco grande?

Melhor forma da gente poder dizer isso é comparando o risco com efeitos graves de outras medicações.

Marquei aqui em cima, em cinza, aqueles riscos que eu citei anteriormente – 0.05 para Torsade de Pointes, quando você usa Hidroxicloroquina com combinação com Azitromicina, e 0.008 por cento é o risco de morte com o uso da mesma combinação.

E olha que interessante, eu vou dar o exemplo o Vonau, uma medicação usualmente prescrita para enjoo, cujo princípio ativo é a Andracetona, ela tem efeitos colaterais graves como convulsão e mesmo efeitos cardíacos, como batimentos do coração e irregulares, ou seja, arritimias, dor no peito, diminuição do batimento do coração, uma incidência maior do que a incidência da combinação da Hidroxicloroquina e Azitromicina.

No mínimo, ela tem reações alérgicas graves quando como eu mostro aqui numa incidência parecida. Portanto o Vonau seria tão arriscado quanto a Hidroxicloroquina e a Azitromicina. E no entanto, a gente prescreve ele sem se preocupar em absolutamente nenhum desses aspectos.

Aspirina

Se eu não te convenci ainda, vamos olhar a Aspirina. A Aspirina tem reações muito raras 1 para 10.000, ou seja 10 para 100.000. um risco parecido com morte por TV Polimórfica, é o risco que ela faz também, broncoespasmo ou seja, o pulmão fechar grave e o indivíduo pode morrer disso aqui.

É o risco que faz a anafilaxia, é uma reação alérgica grave, que pode levar à morte. Síndrome de Stevens Johnson – uma reação alérgica grave, trombocitopenia que é que a diminuição do número das plaqueta, que pode levar a sangramentos graves. Portanto, também, eu posso dizer, que as reações muito raras à Aspirina, são equivalentes em termos de números, à combinação de Hidroxicloroquina com a Azitromicina. E mais uma vez a gente prescreve a Aspirina sem se preocupar muito com essas reações pela sua raridade.

Alergia à comida

E por último, uma coisa bastante interessante aqui é a própria alergia à comida. Existe um estudo uma análise multicêntrica, uma meta-análise na verdade, que comparou o risco de diversos locais dos Estados Unidos, das crianças desenvolverem alergia alimentar com indicação de internações hospitalar.

Olha o caso do amendoim, por exemplo, existem lugares dos Estados Unidos, que esse risco chega até 0.8 por cento, ou seja, 0.8 ou oito a cada mil crianças em alguns estados internam por alergias graves ao amendoim. E mesmo assim elas continuam comendo amendoim. E eu estou falando isso num tom obviamente de uma certa brincadeira, descontração, mas isso é sério. Isso prova que a magnitude dos efeitos colaterais à combinação Hidroxicloroquina e Azitromicina, não é uma magnitude alta, e os efeitos colaterais mais graves são comparáveis a medicações ou até mesmo alimentos que usualmente nós usamos no nosso dia-a-dia.

Bom, ok, então até aqui eu provei para você e cronicamente em pacientes ambulatoriais estáveis que estavam neste banco de dados que, a combinação entre a Hidroxicloroquina e a Azitromicina não aumenta tanto assim a chance de fazer uma arritmia grave. Mas você pode me perguntar assim: “bom o Covid é uma doença nova e não podemos transpor os dados de pacientes ambulatoriais para o contexto de uma doença nova.

Estudos feitos no Canadá

Ok, eu aceito esse argumento, e fui correr atrás de algumas informações também, e achei esse estudo interessante, esse sim feito no Canadá que é a análise do intervalo QT em impacientes com Covid-19, tratados com Hidroxicloroquina e Azitromicina. Os médicos e responsáveis científicos do hospital canadense, citado no slide anterior, revisaram 87 pacientes internados, portanto pacientes graves. Se eles estão internados a gente imagina que eles estejam graves.

Esses pacientes, inclusive, tinham um percentual que estavam no cti entubados. E eles começaram a fazer Hidroxicloroquina com Azitromicina, e no quarto dia analisaram o eletrocardiograma e compararam com eletro basal, feito na admissão hospitalar. E, o que que eles acharam é que, apenas onze por cento dos pacientes evoluíam com um QT acima de 500 milissegundos que, para nós arritmologistas é a zona de alarme onde uma arritmia pode acontecer.
Mas mesmo esses onze por cento não tiveram evolução para nenhuma arritmia. Ok, então mesmo em pacientes graves internados, alguns intubados, usaram Hidroxicloroquina e Azitromicina e não tiveram arritmias graves detectados. Aí, imagino uma terceira pergunta: “Guili, você mostrou que a Hidroxicloroquina e Azitromicina não é arriscado em pacientes ambulatoriais, mas é utilizada para outras doenças.

A combinação não é tão tóxica como se especulava

Você mostrou que talvez ela não seja também uma combinação extremamente tóxica para pacientes internados, mas a gente não usa essa medicação já para pacientes internados, todo mundo sabe e existe uma corrente forte que prega isso, que a maior indicação da combinação é na fase inicial da doença onde os pacientes ainda não tiveram que ir ao hospital, exatamente porque parece que essa combinação diminui a gravidade da doença e a necessidade de internação hospitalar.

Será que nestes pacientes ambulatoriais também há um risco de arritmia ou será que esse risco é baixo como os outros cenários? E aí entra o meu serviço aqui no Rio de Janeiro. A gente aqui é capaz de pegar os pacientes que tomam Hidroxicloroquina e Azitromicina, entregar para ele um monitor cardíaco e monitorá-lo em sua casa, através de uma central onde a gente recebe os dados do eletrocardiograma pela internet, e nesse sentido, eu consigo fazer uma análise dinâmica em tempo real do intervalo QT.

Monitorização remota domiciliar

Eu vou mostrar aqui para vocês um vídeo que exemplifica isso que eu tô falando:

Monitorização remota domiciliar do intervalo QT em tempos de Covid-19.
A empresas Sá e Pech de monitorização cardíaca prolongada disponibiliza uma modalidade de monitorização remota para pacientes com necessidade de acompanhamento do intervalo QT. Utilizamos o sistema web looper, com monitorização e transmissão do sinal por internet, através de um chip telefônico.

O aparelho é enviado ao paciente através de um serviço de entrega domiciliar. E recebe o aparelho e as baterias, as orientações de colocação e troca diária dos eleitores. Se necessário, uma vídeo conferência é feita com pacientes e seus familiares. Além disso, o paciente recebe um kit para degermação para posterior reenvio do sistema à empresa.
A monitorização,  feita em tempo real e o intervalo QT, medido diversas vezes ao dia por um, dois, três ou quantos dias que o médico assistente achar necessário.
O médico assistente recebe as informações diárias, para que, com elas, possa tomar as decisões. Ao término da monitorização, o paciente faz a devolução do sistema pelo mesmo serviço de entrega domiciliar.

Medir o intervalo QT

Portanto, realizamos um trabalho de monitorizar os pacientes em casa e dinamicamente medir o intervalo QT, saber se isso aumenta e se isso gera arritmia.

Eu mostrei para vocês o lado do paciente, o lado em que o cliente recebe o aparelho, mas agora, para vocês colegas médicos, eu vou mostrar o outro lado, vou mostrar o lado de nós que olhamos através de um sistema, os dados destes pacientes. Preste atenção nesse vídeo. Agora que vocês já viram como um paciente faz para receber na sua casa o seu monitor cardíaco, ou seja, para ele receber o serviço de telemetria, eu vou mostrar como a gente faz aqui do outro lado, como a gente faz para medir o intervalo QT. Eu tenho certeza que vocês vão ficar surpreendidos com a qualidade do serviço.

Sistema de acesso online

Em primeiro lugar, nós usamos um sistema que necessita colocar login e senha num site, daí temos acesso de qualquer lugar do Brasil. De qualquer computador através da internet, você tem acesso aos dados eletrocardiográficos do paciente. Eu entrei aqui e eu escolhi aqui em monitoramento, um paciente por exemplo, que a gente tá monitorizando agora, e que por acaso esse paciente tem realmente um QT mais longo mas, por a gente estar monitorizando ele, ele está melhorando com o uso da Hidroxicloroquina e Azitromicina, a gente manteve a monitorização.

Então é aqui no dia 17, 18, 19, 20, 21, hoje é o último dia de hidroxicloroquina dele. Eu vou entrar aqui no dia, vocês começam a ver os traçados desse dia. Bom então vamos aqui escolher o traçado aleatóriamente, vamos escolher esse traçado aqui, por exemplo, pra gente medir o QT. Então existe uma sequência de medições. Primeiro vou aqui medir a onda P, o intervalo PR, o complexo QRS. O nome de um intervalo QT, há mais ou menos o final da onda T por aqui e vou medir os três RR consecutivos.

Repare que ele já me dá aqui a frequência cardíaca, mais o mais importante é um QT corrigido de 480. Eu falei que é um paciente que tem um QT um pouco mais longo. Mas está conseguindo completar os 5 dias de tratamento porque, apesar de o QT estar maior, ele tá estável. Então essa aqui é a forma com que nós médicos monitorizamos os pacientes fazemos, tá bom?

Melhora, mesmo com intervalo QT aumentado

E esse caso que eu falei especificamente, é um caso interessante, porque é um paciente com intervalo QT aumentado, mas que melhorou muito com o uso de Hidroxicloroquina e Azitromicina. Como estamos monitorizando e vendo que, apesar de aumentar, o QT está estável, mantivemos a medicação e conseguimos dar conforto e melhora a esse paciente. Mas além de dar um conforto, uma melhora, uma segurança individual ao paciente, a gente está sendo capaz de gerar dados.

Então, se estamos monitorizando os pacientes, coletando os dados dessas motorizações e submetendo esse trabalho, esperamos a Conep responder algumas dessas publicações que já enviamos. Vou mostrar um resultado preliminar de uma delas. E até o presente momento em que eu fiz esses slides, haviam 57 pacientes com monitorização domiciliar em uso de Hidroxicloroquina e Azitromicina. Todos os pacientes, cem por cento dos pacientes tiveram aumento de QT.

Conclusão

P0rtanto, é indiscutível, a Hidroxicloroquina e a Azitromicina aumentam o QT. Mas, apenas doze por cento atingiram a zona de atenção que quando o QT passa de 480 milissegundos e apenas cinco por cento atingiram a zona de suspensão, que quando o QT passa de 500 milissegundos. E assim, como no estudo dos pacientes mais graves, nós não tivemos arritmia nenhuma. Nesse sentido, eu termino falando que a gente precisa confiar na segurança da combinação de Hidroxicloroquina e Azitromicina.

Eu mostrei para vocês com dados estatísticos que a chance dessa combinação é dar algum evento cardíaco adverso é pequena, tanto nos cenários de uso crônico para outras doenças que não Covid, quanto para pacientes internados e pacientes ambulatoriais, como eu mostrei agora.

Muito obrigado eu estou à disposição através de redes sociais pra qualquer dúvida ou esclarecimento.
Um grande abraço e uma boa noite a todos!

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